カルテ 書き方。 【カルテ】~精神科カルテの書き方~

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その中で、あるスタッフは『カルテがかけなくて・・・』と話してくれました。 熱感消失。

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ただし、誘因不明な疼痛なため、本日は非荷重位での理学療法を中心に実施し、症状が再燃しなければ明日から荷重位でのリハビリを再開する。 これだと違和感なく妊娠の有無を確認できますよ。

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患者の主観的 subjective なものを記載: つまり、問題となる症状などがどの様にして起こったか、あるいはどの様に変化したかなどを、できるだけ患者の表現するままに記載する。 なのでカルテには、患者の情報収(S・O)を基にA(assessment をして、実行したリハビリ内容(P)を記載するという考えである。

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その他、「ボケ症状」「汚い」「不潔」「暴言」「暴力」「わがまま」など、侮蔑的であったり、人格を否定したりするような表現にも注意を。

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修正ペンなどを使うと記録の改ざんとの区別がつかなくなってしまうので、使わないようにします。 その場合は、利用者や家族から意味を尋ねられた場合に備えて、念のため略語や専門用語の意味を、分かりやすく説明できるように用語集等で確認しておきましょう。

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介護記録の書き方の基本ルール まずもっとも大切なルールは、日付と時刻、記録した人の名前を記載すること。 カルテを書く目的とは? カルテを書く目的として3つに分けることができます。

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